متن برگرفته از ویدئوی آموزش جامع ونتیلاتور:
عرض سلام و احترام خدمت همکاران عزیز. در این جلسه با آموزش مبحث ونتیلاتور در خدمت شما هستیم. همانطور که میدانید، مبحث ونتیلاتور از موضوعاتی است که به دلیل پیچیدگی پارامترها، تنظیمات متنوع، و مدهای مختلف، فرار محسوب میشود. اگر بهطور مداوم با این دستگاه کار نکنید، احتمالاً بسیاری از جزئیات را فراموش خواهید کرد و نیاز به مرور و مطالعه مجدد خواهید داشت.
این موضوع همچنین به این دلیل اهمیت دارد که مطالعه کتابها، جزوات، و مقالات مرتبط، تا زمانی که شخصاً با دستگاه کار نکنید، نمیتواند بهطور کامل مفهوم را منتقل کند. باید عملکرد و مکانیزم دستگاه را از نزدیک مشاهده کنید و با دکمهها و تنظیمات آن کار کنید تا تمامی مباحث برای شما کاملاً جا بیفتد.
در این جلسه قصد دارم ابتدا توضیحی درباره ساختار کلی ونتیلاتور ارائه دهم، سپس به معرفی پارامترها و دکمههای دستگاه بپردازم، و در ادامه مدهای مختلف آن را بررسی کنیم. همچنین در انتها توضیحاتی درباره آلارمهای دستگاه ارائه خواهد شد.
بهطور کلی، ونتیلاتور را میتوان بهصورت یک باکس در نظر گرفت که شامل ورودیها و خروجیهایی است. در قسمت ورودیها، این دستگاه از دو گاز اصلی به نامهای “ایر” و “اکسیژن” استفاده میکند. دلیل استفاده از دو گاز این است که بتوانید اکسیژن با خلوصهای مختلف به بیمار ارائه دهید. اگر بخواهید فقط ۲۱ درصد اکسیژن (همان میزان موجود در هوای محیط) به بیمار بدهید، دیگر نیازی به تأمین اکسیژن خارجی نخواهید داشت، زیرا هوای محیط این مقدار را بهصورت طبیعی داراست.
در ونتیلاتورهای پرتابل، که قابلیت جابهجایی دارند، اکسیژن اضافی معمولاً به همراه دستگاه ارائه نمیشود و همان هوای محیط با خلوص ۲۱ درصد اکسیژن استفاده میشود. اما اگر نیاز به ارائه اکسیژن با خلوص بالاتر از ۲۱ درصد باشد، باید یا کپسول اکسیژن را به دستگاه متصل کنید یا از سیستم سانترال استفاده کنید.
ونتیلاتورهای مدرن بهگونهای طراحی شدهاند که ولوهایی در داخل آنها تعبیه شده است. این ولوها بهصورت خودکار و بر اساس تنظیمات تعیینشده توسط کاربر، ترکیب مناسبی از هوا و اکسیژن را با خلوص مورد نظر ارائه میدهند. برای تأمین “ایر”، معمولاً از کمپرسوری که در زیر دستگاه قرار گرفته استفاده میشود. این کمپرسور هوا را فشرده کرده و به داخل دستگاه انتقال میدهد. در برخی از بیمارستانها، سیستم هوای فشرده سانترال وجود دارد که در این صورت نیازی به کمپرسور دستگاه نیست.
در بخشهایی مانند آیسییو و اورژانس، یا در مواقع خاص مانند عملهای جراحی قلب، هوای فشرده به همراه اکسیژن در فرآیندهای دستگاههای بیهوشی مورد استفاده قرار میگیرد. اگر بیمارستان مجهز به سیستم هوای فشرده باشد، نیازی به کمپرسور داخلی ونتیلاتور نخواهد بود. این امر میتواند هزینه دستگاه را تا حد قابلتوجهی کاهش دهد (حداقل ۲۰ میلیون تومان). همچنین، استفاده از هوای فشرده بیمارستانی استهلاک دستگاه را کاهش میدهد، زیرا کمپرسور که بخش متحرک و پرخرابی دستگاه است، حذف میشود.
برای تأمین اکسیژن نیز سه روش وجود دارد:
- استفاده از کپسول اکسیژن کنار دستگاه که اکسیژن فشرده را با فشار مشخص تأمین میکند.
- اتصال به سیستم سانترال، که در این حالت کپسولهای اکسیژن بهصورت سری به دستگاه متصل میشوند.
- استفاده از اکسیژنساز مرکزی، که البته در زمان اوج مصرف و بار زیاد روی دستگاه، ممکن است خلوص اکسیژن کاهش یابد.
در ادامه بحث، یک نکته مهم درباره ونتیلاتورهای پرتابل (پورتابل) وجود دارد که باید به آن توجه ویژه داشته باشید. ونتیلاتورهای پرتابل نسل جدید تفاوتهای قابلتوجهی با مدلهای قدیمی خود دارند. اگر برخی از شما دستگاهی به نام “میکروونت” را به خاطر داشته باشید، میدانید که این دستگاه یک ونتیلاتور کوچک بود که همیشه نیاز به همراهی یک کپسول اکسیژن داشت. این دستگاهها اکنون تقریباً از رده خارج شدهاند و حتی ممکن است نمونههای آن فقط در موزههای بیمارستانی نگهداری شوند. دلیل این تغییر، ظهور تکنولوژیهای پیشرفته در نسل جدید ونتیلاتورهای پرتابل است.
در ونتیلاتورهای پرتابل قدیمی، دستگاه تنها در صورتی کار میکرد که یک کپسول اکسیژن همراه آن باشد. بنابراین، جابهجایی ونتیلاتور بههمراه کپسول، چالشهای زیادی به همراه داشت. اما در نسل جدید این دستگاهها، تکنولوژیای به نام تربوفن استفاده شده که تحول بزرگی ایجاد کرده است. اگر بخواهیم عملکرد آن را توضیح دهیم، کافی است تصور کنید مکانیزم موتور جت یک هواپیما بهصورت کوچکسازیشده در این دستگاه تعبیه شده است.
این تکنولوژی به دستگاه این امکان را میدهد که در کسری از ثانیه متوجه نیاز بیمار به هوا شود و شروع به تولید و ارائه هوای فشرده کند. زمانی که بیمار به تنفس نیاز ندارد، موتور دستگاه خاموش میشود و تنها در مواقع نیاز فعال میشود. این عملکرد هوشمندانه موجب میشود دستگاه با حداقل انرژی کار کند و درعینحال نیازهای بیمار را بهخوبی برآورده سازد.
اما این تکنولوژی هنوز بینقص نیست. یکی از محدودیتهای آن تأخیر زمانی است. به این معنا که زمانی که بیمار شروع به تنفس میکند، دستگاه بلافاصله قادر به ارائه هوا نیست و ابتدا باید فشار مورد نیاز را تولید کند. این در حالی است که در ونتیلاتورهای ICU، چنین تأخیری وجود ندارد و هوا با فشار مناسب بلافاصله آماده ارائه به بیمار است. البته پیشرفتهای اخیر باعث کاهش این تأخیر شده و عملکرد دستگاهها بهبود یافته است.
نکتهای که ونتیلاتورهای تربوفندار را بسیار جذاب میکند، قابلیت حمل آسان و استفاده در شرایط اضطراری است. شما میتوانید این دستگاه را بدون نیاز به کپسول، تنها با استفاده از یک باتری، جابهجا کرده و بالای سر بیمار استفاده کنید. البته باید توجه داشت که در این حالت، دستگاه تنها قادر به ارائه هوای با خلوص ۲۱ درصد (معادل هوای محیط) است. بنابراین، اگر در شرایطی هستید که نیاز به اکسیژن با درصد خلوص بالاتر دارید، باید یا از یک کپسول اکسیژن همراه استفاده کنید یا زمانی که به آمبولانس یا بیمارستان میرسید، اکسیژن اضافی را به سیستم متصل کنید.
بهطور کلی، این دستگاهها با استفاده از تکنولوژی تربوفن توانستهاند انقلابی در ونتیلاتورهای پرتابل ایجاد کنند و بسیاری از مشکلات نسلهای قبلی را برطرف نمایند.
اما بیایید نگاهی به ونتیلاتورهای ICU بیندازیم. یکی از نکات جالب این است که در یکی دو مدل از ونتیلاتورهای ICU، تکنولوژی توربوفن هم به کار گرفته شده است. بهعنوان مثال، دستگاه Savina 300 Dräger از این تکنولوژی بهره میبرد. در این دستگاه دیگر خبری از کمپرسور نیست. حتی اگر باتری دستگاه شارژ کافی داشته باشد، میتوانید آن را جابهجا کرده و برای استفاده مستقیم به بالین بیمار ببرید. اگر نیازی به اکسیژن نباشد، دستگاه بهتنهایی کار میکند، اما اگر اکسیژن لازم باشد، باید سریعاً شلنگ اکسیژن به آن متصل شود.
خروجی دستگاه و ساختار ست ونتیلاتور
در بخش خروجی دستگاه، به “ست ونتیلاتور” میرسیم. این ست شامل قسمتهای مختلفی است که در ادامه توضیح میدهم.
- قسمت دم (Inspiratory)
قسمت دم (Inspiratory) همانطور که از نامش پیداست، مربوط به هوایی است که به بیمار منتقل میشود. این کلمه از ابتدای حروف کلیدی تشکیل شده است، پس دقت کنید که هر حرف در این کلمات معنی خاص خود را دارد.
- قسمت بازدم (Expiratory)
قسمت بازدم (Expiratory) نیز مربوط به هوایی است که بیمار پس از تنفس از ریههای خود خارج میکند. پیش از آنکه این هوا به بیمار برسد یا از بدن او خارج شود، از فرآیندی عبور میکند که تجهیزات و اجزای مختلفی در آن دخیل هستند.
همودیفایر (Humidifier) یا مرطوبکننده
یکی از اجزای مهم در این فرآیند، همودیفایر یا مرطوبکننده است. این دستگاه با استفاده از آب و یک هیتر (گرمکننده)، هوا را مرطوب میکند. آب درون یک محفظه ریخته میشود و با گرم شدن توسط هیتر، بخار تولید میشود. این بخار وارد مسیر تنفسی شده و هوای مرطوب به بیمار منتقل میشود. این محفظه که به آن چمبر همودیفایر میگویند، در سه سایز بزرگسال، اطفال و نوزادان موجود است. سایزهای کوچکتر برای کاهش فضای مرده در تنفس استفاده میشوند، زیرا در نوزادان، فضای مرده میتواند بهطور کامل با ظرفیت ریه برابری کند و دقت بسیار بالایی در تنظیم تنفس نیاز است.
جایگزین همودیفایر: فیلترهای HME و آنتیباکتریال
در شرایطی که نمیخواهید یا نمیتوانید از همودیفایر استفاده کنید، میتوانید از فیلترهای HME و آنتیباکتریال استفاده کنید.
فیلتر HME (Heat and Moisture Exchange)
HME که مخفف Heat and Moisture Exchange است، وظیفه دارد گرما و رطوبت بازدم بیمار را ذخیره کرده و در هنگام دم بعدی، همان گرما و رطوبت را به بیمار بازگرداند. این فیلتر دارای بخشهایی از جنس سلولز است که این وظیفه را انجام میدهد.
محل نصب فیلتر HME: این فیلتر باید در محلی قرار گیرد که بازدم بیمار به آن برسد. معمولاً HME بین کتتر (لوله تنفسی) و دستگاه ونتیلاتور قرار داده میشود. در بازدم بیمار، رطوبت و گرمای هوا توسط فیلتر جذب میشود و در دم بعدی، همان رطوبت و گرما به بیمار بازگردانده میشود.
فیلتر آنتیباکتریال
این فیلتر وظیفه دارد باکتریها و میکروارگانیسمهای مضر موجود در مسیر تنفسی را از بین ببرد. فیلترهای آنتیباکتریال هم در مسیر دم و هم در مسیر بازدم استفاده میشوند. نکته مهم این است که استفاده همزمان از هر دو فیلتر (HME و آنتیباکتریال) میتواند مقاومت در مسیر تنفسی را افزایش دهد، بنابراین باید در شرایط خاص و با دقت نصب شوند.
نکات کاربردی:
- HME بهعنوان جایگزینی برای همودیفایر استفاده میشود و در شرایطی که نیازی به رطوبت و حرارت دقیق تنظیمشده ندارید (مانند بزرگسالان)، این فیلتر کافی است.
- در بیمارانی مانند نوزادان که نیاز به رطوبت و حرارت دقیق دارند، استفاده از همودیفایر همچنان ضروری است.
- همودیفایر به دلیل فضای مرطوب، میتواند محل مناسبی برای رشد باکتریها باشد و نیاز به نظافت و استریلیزاسیون دارد. در مقابل، فیلترهای HME معمولاً یکبار مصرف هستند و خطر عفونت را کاهش میدهند.
پنومونی ناشی از ونتیلاتور
یکی از مشکلات مهمی که در استفاده از ونتیلاتورها باید به آن توجه شود، پنومونی ناشی از ونتیلاتور است. این نوع پنومونی معمولاً به دلیل استفاده از تجهیزات مرطوبکننده مانند همودیفایر یا فیلترهای غیراستریل رخ میدهد. استفاده از تجهیزات یکبار مصرف و نظافت منظم میتواند تا حد زیادی از این خطر جلوگیری کند.
پارامترهای تنظیمی در ونتیلاتورها
۱. حجم جاری (Tidal Volume یا VT)
این پارامتر نشاندهنده میزان حجم هوای ورودی به ریه در هر دم است. مقدار معمول آن بین ۶ تا ۱۰ میلیلیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بیمار است. تنظیم دقیق VT بر اساس شرایط بیمار، از جمله وضعیت ریهها و بیماریهای موجود، انجام میشود.
۲. زمان دم (Inspiratory Time یا Ti)
Ti مشخص میکند که حجم تعیینشده هوا طی چه مدتی وارد ریه شود. این مقدار معمولاً برای نوزادان بین ۰.۳ تا ۰.۵ ثانیه و برای بزرگسالان حدود ۱ ثانیه تنظیم میشود.
۳. نسبت دم به بازدم (I:E)
این نسبت زمان دم به بازدم را تعیین میکند. مقدار معمول آن ۱:۲ است، یعنی زمان بازدم دو برابر زمان دم است. تنظیم این پارامتر برای اطمینان از تبادل گازی کامل اهمیت دارد.
۴. فشار مثبت انتهای بازدم (PEEP)
PEEP فشار مثبتی است که در انتهای بازدم اعمال میشود تا از روی هم خوابیدن آلوئولها جلوگیری کند. این پارامتر میتواند سطح اکسیژنرسانی را بهبود بخشد، اما اگر بیش از حد تنظیم شود، میتواند بر فشار خون بیمار تأثیر منفی بگذارد.
۵. FiO2 (درصد اکسیژن دمی)
این پارامتر بین ۲۱ تا ۱۰۰ درصد تنظیم میشود و نشاندهنده میزان اکسیژن مخلوطشده با هوا است. هدف اصلی، حفظ سطح اشباع اکسیژن (SpO2) در حدود ۹۰ درصد یا بالاتر است.
مدهای ونتیلاتوری
۱. مد CMV (کنترل کامل)
در این مد، دستگاه به طور کامل تنفس را کنترل میکند و بیمار اجازه تنفس خودبخودی ندارد. این مد معمولاً در جراحیها یا در بیماران کاملاً وابسته به ونتیلاتور استفاده میشود.
۲. مد AC (کمککننده همراه با کنترل)
در این مد، بیمار میتواند تنفس خودبخودی داشته باشد، اما دستگاه به هر تنفس بیمار پاسخ میدهد و حجم و فشار مناسب را تأمین میکند.
۳. مد SIMV (تهویه متناوب هماهنگشده)
این مد ترکیبی از تنفس اجباری و خودبخودی است. دستگاه با تنفس بیمار هماهنگ میشود و از تداخل در زمان دم و بازدم جلوگیری میکند. این مد برای وینینگ (جداسازی بیمار از دستگاه) بسیار مناسب است.
۴. مد CPAP
این مد فشار مثبتی را در طول دم و بازدم حفظ میکند و برای بیماران با توانایی تنفس خودبخودی استفاده میشود. CPAP در درمان آپنه خواب و همچنین مراحل وینینگ کاربرد دارد.
۵. مد BiPAP
در این مد، فشار مثبت در دم و بازدم متفاوت است. BiPAP بیشتر برای بیماران مبتلا به COPD و هیپرکاپنی استفاده میشود و از تجمع دیاکسیدکربن جلوگیری میکند.
مشکلات رایج و نحوه مدیریت
۱. آلارم فشار بالا (High Pressure Alarm)
این آلارم ممکن است به دلیل انسداد مسیر هوا، ترشحات یا کاهش تطابق ریهها (مانند ARDS) فعال شود. بررسی مسیر هوایی، ترشحات و تنظیم پارامترهای دستگاه از اقدامات مهم است.
۲. آلارم فشار پایین (Low Pressure Alarm)
این آلارم نشاندهنده نشتی در سیستم است. باید محل اتصالات و سلامت لوله تراشه بررسی شود.
۳. آلارم نشتی (Leak Alarm)
نشتی ممکن است ناشی از شل بودن اتصالات، پارگی لوله یا کاهش باد کاف تراشه باشد. تنظیم مجدد کاف و بررسی اتصالات ضروری است.
وینینگ (جداسازی بیمار از دستگاه)
فرآیند وینینگ باید به تدریج و با بررسی دقیق شرایط بیمار انجام شود. استفاده از مدهای حمایتی مانند CPAP یا SIMV به انتقال آرام بیمار به تنفس طبیعی کمک میکند.
نکات نهایی
- تنظیم دقیق پارامترها و مدها بر اساس وضعیت بیمار اهمیت حیاتی دارد.
- استفاده صحیح از فیلترهای HME و همودیفایر میتواند خطر عفونت را کاهش دهد.
- نظارت مداوم بر آلارمها و پارامترهای دستگاه برای جلوگیری از بروز عوارض ضروری است.